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Embarazo :

Diabetes:

Hipertensión arterial :

VIH/SIDA :

Enfermedades del corazón :

Asma :

Enfermedades de los pulmones :

Otra enfermedad que usted presente :

De los últimos 10 días a la fecha ha tenido alguno de los siguientes síntomas

Fiebre mayor a 38 :

Tos, escurrimiento nasal :

Malestar general/ dolor torácico :

Dolor de cabeza :

Dificultad para respirar :

Pérdida del sentido del olfato y el gusto :

Diarrea :

De 14 días a la fecha ¿ha estado en contacto con casos sospechosos de COVID-19? :

De 14 días a la fecha ¿ha estado en contacto con casos confirmados de COVID-19? :


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